Modelo de Solicitud de Reembolso Essalud para ser usado y personalizado en WORD y PDF
MODELO DE SOLICITUD DE REEMBOLSO ESSALUD
Aquí te presentamos un modelo de solicitud de reembolso para ESSALUD, que podrás utilizar como referencia al momento de redactar tu propia carta de solicitud.
Fecha: [Fecha en la que se realiza la solicitud]
Señores de ESSALUD
Atención: [Departamento de Reembolsos]
Av. Arenales 801
Lima, Perú
Estimado(a) Señor(a),
Por medio de la presente, me dirijo a ustedes para solicitar el reembolso de los gastos médicos que he tenido que cubrir de mi propio bolsillo. A continuación, les brindo los detalles de los servicios médicos y la documentación adjunta que respalda mi solicitud:
1. Datos del afiliado:
– Nombre completo: [Tu nombre completo]
– Número de documento de identidad: [Tu número de DNI]
– Dirección de domicilio: [Tu dirección completa]
– Número de teléfono: [Tu número de teléfono]
2. Detalles de los servicios médicos:
– Fecha de la atención médica: [Fecha de la atención médica]
– Nombre del médico tratante: [Nombre completo del médico tratante]
– Nombre de la clínica u hospital: [Nombre completo de la clínica u hospital]
– Tipo de servicio médico: [Especificar el tipo de servicio médico recibido]
3. Detalles del pago realizado:
– Monto total pagado: [Monto total pagado por los servicios médicos]
– Factura o recibo de pago: [Adjuntar copia de la factura o recibo de pago]
4. Detalles de la afiliación a ESSALUD:
– Número de afiliación: [Tu número de afiliación a ESSALUD]
– Copia de la tarjeta de afiliación a ESSALUD: [Adjuntar copia de la tarjeta de afiliación a ESSALUD]
Por favor, les solicito evaluar mi solicitud de reembolso y realizar el depósito del monto correspondiente en la cuenta bancaria que indico a continuación:
– Nombre de la entidad bancaria: [Nombre de la entidad bancaria]
– Número de cuenta bancaria: [Número de cuenta bancaria]
– Tipo de cuenta: [Especificar si es cuenta de ahorros o cuenta corriente]
En caso de requerir alguna documentación adicional o información, quedo a su disposición para proporcionarles lo que necesiten. Agradezco de antemano su atención y pronta respuesta a mi solicitud.
Atentamente,
[Tu nombre completo] [Tu número de teléfono] [Tu dirección de correo electrónico]NOTA:
Recuerda que este es solo un modelo de solicitud de reembolso para ESSALUD, por lo que te recomendamos adaptarlo según tu situación específica. Es importante incluir todos los detalles pertinentes y adjuntar la documentación requerida para respaldar tu solicitud.
Además, es fundamental seguir los procedimientos y requisitos establecidos por ESSALUD para solicitar el reembolso de gastos médicos. Te sugiero que consultes directamente con ESSALUD para obtener información actualizada sobre los procesos y los documentos necesarios para realizar tu solicitud de reembolso.
Plantilla Modelo de Solicitud de Reembolso Essalud para ser usado y personalizado en formato WORD y PDF